1例输液差错带来的启示-现代护理报


案例 一名5年年资临床护士输错液体并被家属发现。具体的事件过程如下：早交班后，护士将两个患者需要输入的液体摆放在一起，推治疗车入病房准备输液，在进行口头第一次查对后，患者要求如厕，此时，护士将一袋液体挂上输液架并等待，患者如厕归来后，咨询留置针时限问题，护士在解释问题的同时绽花石，未进行第二次查对，直接输入液体，之后护士使用PDA扫描腕带，进行第三次查对时发现液体姓名错误，同时也被家属发现。
原因追溯
首先找到近端原因，主要包括：1. 认知因素：护士长及护士们没有意识到在查对制度执行中被打断后，应重新进行查对的重要性。2.管理因素：（1）护士长原来只是每周1次对1～2名护士进行抽查，没有全员、全时段督察；（2）没有规范的PDA使用流程变形侠医。3.行为因素：（1）护士未严格落实三查七对；（2）护士未追踪留置针宣教效果。4.其他因素：（1）护理人员工作压力大；（2）环境嘈杂。
确认根本原因：当班护士思想不集中，未按操作规程完整地执行查对制度，加上思维定势而导致输错液体侯凯文。
整改措施
事件发生后，立即采取补救措施：液体输入约3ml，护士发现错误，及时撤除液体，更换输液器，输入生理盐水鲁冠廷 ，宋笠娜向患者及家属解释并道歉，报告护士长及主管医生，并上报护理部。错输的液体与患者本身药物剂量和浓度均相同，未造成不良后果，家属表示理解。此次事件为Ⅲ级不良事件掌控雷霆。
为了避免同类事件再次发生娘子军连歌，科室制定了相应的整改措施：
第一，完善查对制度。护理部制订了规范的PDA使用流程并将其加入到查对制度当中，在执行静脉输液时，首先使用PDA扫描患者腕带识别患者身份，再进行人机双查，从而减少输液差错的发生。
第二，反复强调执行查对制度的重要性。充分利用早会、护士会议等时机对护士进行教育，使其在思想上重视查对不严造成的后果。
第三，做好对患者的健康宣教工作。在该案例中，正是因为护士一边忙于工作一边与患者交流导致工作疏忽，故而当护士正在执行操作演示时，可请患者稍等，专心执行治疗后再继续沟通。增设查对警示牌神棍贾赦，对患者及家属进行相关宣教，在执行查对制度过程中使其主动参与到护理安全监管工作中，减少不良事件的发生。
第四，完善科内三级质控体系，即护士长-质控组长-护士三级质控体系。着重开展自查、互查、护士长督察工作，每周召开科室护理会议，每月输液安全专项讨论，对出现的问题进行有针对性的整改。比如将查对制度作为本季度检查重点，制定相应检查表单，护士长、质控组长使用评价表不定时抽查护士执行情况，督促护士养成良好的工作习惯，提高护士慎独精神及安全意识。
点评——
此次事件发生之后，补救措施到位偶阵雨歌词，整改措施有效。科室通过严格落实查对制度及优化工作流程，护士长及质控组长实行不定时跟班检查，未再发生因挂错液体导致的护理缺陷。在进行任何操作时，要切记“五不可”：不可随意简化操作程序、不可存有丝毫的侥幸心理、不可忽视每一查、不可凭主观经验和估计行事、不可忽视操作中的病情观察。
来源：现代护理报微信号（ID：xdhlbs）
作者：任媛媛 姚红 沙花燕
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