1例严重冷凝集血标本的血常规检验过程-临床医学检验
来源: 张时民博客 作者：张时民
张时民 北京协和医院检验科

今天上午11点了，接手了一个特殊标本。患者是位72岁男性鱼玄机的故事，是个北京某郊区的农民，因小肠疝气到北京某郊区医院就诊，手术前要做血常规，结果该医院做不出结果来，后转到北京某三甲医院，也是没有做出血常规结果来，在化验单上注明了 凝血，无法测定，建议复查。最终他们也没能出结果。结果又被推荐到我们医院看病。 我们初次接到患者血液时也不知道前因，所以问题和病史都是在发现患者血液有冷凝集现象后询问的。患者血液取出后立即发生凝集现象 ，从试管上看到试管壁有斑块样凝集。上机测定无法获得正确结果。 方法1:将标本立即放在37度水浴中，大约半小时后略有解离，立即以毕盖急检模式上机测定，仍然不能获得满意结果。 方法2：将患者叫到实验室内，在血球仪仪器旁抽静脉血，在数秒钟内立即上机测定，还是不能获得满意结果羽衣一族。测定采用用了ADVIA 2120和SYSMEX XE-5000两个类型的仪器都做了，结果都是红细胞极低，MCHC, MCH极高。标本外观仍然呈现凝集颗粒状。 下面两图是在冷凝状态下测定的结果：看这些原始数据和散点图，直方图，特别注意标红点的项目。


下面是两仪器测定的散点图和直方图。

方法3：将血标本用温生理盐水稀释四倍，然后立即上机测定。预期获得好的结果，然后将RBC,WBC,HGB,PLT等计数结果×4后算出。实际测定结果仍不满意，特别是RBC结果明显低，无法获得正确结果。 为了观察红细胞凝集情况，以及进行分类，需做涂片。而该患者血涂片也无法正常推片，推出的片子聚集红细胞都到片尾了，后用37度孵育后的血液推片，将血滴滴于玻片后迅速推，仍然感觉到出现细沙颗粒状，多数细胞都被推倒尾部了。勉强能看，结果镜下红细胞仍然凝集，而且是大团大块的聚集，几乎没见散在的红细胞，在团块中包裹有白细胞，但是能够见到许多散在的白细胞，就是下面这2幅图的样子龟息法。根据这些完整形态的白细胞，可初步分类关中刀客。


方法4：最后只能回归传统的显微镜检查法：将37度孵育的血液10ul 加入到2.0ml的37度温盐水中，混合均匀，滴到计数板上计数（可预先将计数板放37度水浴中加温）。在显微镜下仍然看到有少许聚在一起的红细胞，无法准确计数。再将稀释液用力振摇几下日菁，混合混匀庄雨洁，再滴计数板下看，红细胞终于在适当温度下和外力作用下解聚了（这种红细胞的聚集看来是黏附在一起，尚未遭受明显的破坏。此时在计数板上分布均匀。然后踏踏实实的采用最原始的显微镜方法计数红细胞。 再将仪器测定的MCHC和MCH，HCT都删除，将红细胞数改为人工计数结果。或许可以换算出其他的参数，但是这种计数方法多少也有一定的误差，HGB测定也会受到一定影响，因此如果医生不刻意要求这几个计算参数，就不去给他们算了。白细胞分类结果也是镜下分的，将散在的白细胞仔细分类，再根据白细胞总数分别算出各类细胞的绝对值并发出报告。并在备注上说明此标本为严重冷凝集标本。 中间在水浴过程中去吃了午饭，大约到1点才给患者发出报告，几乎花费了我和一个同事2小时的时间。结果出来了，给患者发报告时同时加注了说明,并告诉病人，你这种情况很少见，所以耽误了很多时间完成这个实验，病人表示非常感谢“看来这大医院的医生还真有办法！”。从这个结果看，特别是白细胞和分类的结果看，患者还很有可能是慢性淋巴细胞白血病，所以建议其去血液科认真检查。李芳雯这患者也算是因为一个简单的血常规检验得知了一个他非常不愿意看到的，比较麻烦的疾病。 下面是最终报告结果：

在日常工作中有些特殊情况，例如这个实验过程都是摸索尝试做的，好像没有固定模式。如果遇到问题应尽量使用我们存储的相关知识， 应该尝试各种方法，获得尽可能接近准确的结果。本病例就尝试用了4种方法去做，当然还有采用置换血浆，并洗涤红细胞后再做检验的方法，这一次没有尝试，因为下午有事情，发出报告就算很高兴了。 关于冷凝集现象，有这样一种解释：血液冷凝集综合征是一种自身免疫性疾病。当血液温度低于一特定温度(冷凝集阈值温度)时，循环 中自身抗体就会与红细胞抗原相结合，迅速形成凝血，其抗原-抗体复合物可激活补体梯样反应，最终导致红细胞破坏。 以上内容不知道正确否，希望各位同行讨论。
【延伸阅读】标本脂血影响凝血功能检验怎么办？
来源:中华检验医学网 作者：代春雨
代春雨 河南省南阳市第一人民医院检验科
【引导语】 在日常凝血功能检验中，我们经常会遇到脂血或输入脂肪乳这种标本，但这种标本往往测不出凝血时间，甚至连纤维蛋白原和D-二聚体都测不出，在这种情况下，临床医生和检验人员都很着急，临床医生想急于通过凝血功能来评估病情进展情况，药物治疗情况或者急于给患者做手术等，就因为凝血功能检测不出结果而无法针对性实施下一步治疗或手术，这该怎么办呢？ 【试验经过】 笔者一天夜班，不幸就遇到了这种情况，标本轻度脂血，做不出结果，因为当时不是很忙，我就开始尝试想办法怎么解决这一问题，刚开始我想用乙醚抽提法来除去血脂，但害怕凝血因子被乙醚破坏而影响检验，因此一眨眼功夫就被我Pass了，这时忽然一片滤纸闯入我的视线，哎！办法有了，用滤纸过滤一下会怎么样呢？想到不如做到，心动不如行动，我就赶紧把滤纸折成一个简易漏斗，将漏斗下端尖部(尖部无孔)插进一洁净的塑料试管中，再用一洁净吸管吸取全部血浆并将之滴入漏斗进行过滤，过滤完全后被隔离在滤纸上的血脂很少可以忽略不计，将过滤后的血浆上机检测，功夫不负有心人，这次真的出结果了，新结果如下：

于是我拿起电话跟临床沟通，临床对结果没有异议很满意。 【试验分析】 散射比浊法是凝血功能检测最常用的方法，即待测血浆在凝固过程中，纤维蛋白原逐渐变为纤维蛋白，其散射光浊度发生变化，根据这种光学性质的变化来判断凝固点，此种方法易受到特异血浆的干扰，尤其是易受到血浆浊度的干扰，因此脂血标本就会导致吸光强度的改变，进而使透射光和散射光的强度发生改变，并且脂血会将血浆内凝血因子包裹使血凝试剂不能与血浆凝血因子充分反应，只能检测大部分脂肪的吸光度宽仁亲王，从而导致结果的不准确海吉拉斯，这对于术前、术后、急诊或抢救患者的凝血功能检测依然困扰着临床及实验室，过滤除脂法就是此种情况的一种解决办法。 通过笔者多次尝试该方法整理如下：把滤纸折成一个简易漏斗，将漏斗下端尖部(尖部无孔)插进一洁净的塑料试管中，再用一洁净吸管吸取A微升(尽量接近全部血浆)血浆并将之滴入漏斗进行过滤，待过滤完全后如果隔离在滤纸上的血脂非常少就忽略不计，直接将过滤后的血浆上机检测即可；如果隔离在滤纸上的血脂较多就不能忽略不计，这时候要用大、小两支加养枪联合使用以便准确量出过滤后的血浆为B微升，为了使抗凝剂与血浆达到适宜比例，应校正准确的标本采集量，从而有2ml/应采集标本量=B/A (2ml为原始采集标本量)，进而推导出：应采集标本量(ml)=2A/B河蚌的做法，然后按校正后的标本量采集血液同时要充分摇匀，然后离心过滤完全后上机检测。 以上研究是建立在红细胞压积和血钙均正常的基础上，仅供参考，若果标本存在红细胞压积或血钙不在正常范围内时，以上方法要改良使用，希望能给大家带来帮助！同时也很欢迎大家提出指导性建议！ 【心得与体会】 我们检验人员对那些影响检验的标本不能就原始标本而论，要想方设法除去影响因素，力求检验结果的真实性，这是我们检验人员所应该面对的，同时也是我们检验人员体现自身价值的所在。