197例急性脑梗死患者非溶栓治疗的药物分类成本与效果比较-中国药物经济学


张传军 纪祥辉 刘荣梅 刘翠莲 陈雅倩 姬长存 王 伟 赵元伟
徐州医科大学附属邳州市人民医院，江苏徐州 221300
【摘要】目的通过针对脑梗死急性期住院患者所采取的不同药物治疗措施的成本-效果数据调查，分析药物成本与效果的关系以及可能呈现的规律性，尝试提供药品评价及改进治疗方案的新思路。方法通过采集样本信息并进行分类（组）整理，分析评价不同类别药物在不排除其它因素干扰的情况下体现的成本—效果关系。结果不同牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）脑梗死患者在成本相近的情况下治疗效果有差异；二级预防以及在其基础上采取的不同辅助药物治疗措施均显示出治疗学意义，对于指导脑梗死急性期患者的药物治疗有帮助。结论对于脑梗死急性期患者，按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》等采取相应的药物治疗，效果肯定；随着药物成本增加，治疗会产生一定的效果，然而继续增加成本，治疗效果提高有限；针对急性脑梗死患者治疗的不同类别药物成本-效果存在差异。
【关键词】急性脑梗死；二级预防药物；辅助治疗药物；成本-效果分析
脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局限性脑组织缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因[1]。据统计，我国脑梗死发病率约为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%[2]。治疗上，除了超急性期（发病6h内）需采取溶栓治疗等措施外卢海清 ，绝大部分急性期脑梗死患者的治疗方案多围绕内科综合支持治疗，包括血压调控、降脂、降低颅内压、改善脑组织血液循环、使用神经保护剂及康复治疗等[3-5]。患者因病因、年龄与体质、就诊时机、梗死部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等因素，临床表现呈多样性，治疗方案的设计、病程（住院日）、疗效及预后差别也较大，同时治疗费用也存在明显差异。为了找出不同类别药物治疗成本与治疗效果之间可能的潜在联系，本研究就急性脑梗死患者非溶栓治疗的药物分类成本与效果进行分析，现报道如下。
1资料与方法1.1 一般资料
通过医院病案管理系统，建立2014—2015年第一诊断符合ICD10编码为I63.9的病历目录，按照预先设计的“急性脑梗死病历信息采集表”进行信息采集，内容包括患者一般信息、费用信息、诊断与治疗信息等。筛选出临床资料完整，经入院体征检查、实验室检查、影像学检查确诊为急性脑梗死（发病时间在6h至30d）同时没有严重并发症的住院患者197例。全部信息录入EXCEL工作表，进行分类、排序、筛选，通过求和、平均值、标准差等统计计算，获得不同数据。患者牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）与一般信息见表1。

1.2 成本的统计核算
本文主要分析治疗过程中药物成本与治疗效果的相关性，所以对其它成本则未予以详细研究。为了减少因调价因素对成本的影响，故所有药品的价格均以调查开始时网上中标价计算（彼时我院已经落实零差率政策）。为了便于统计描述，本文将不同成本进行了分类，授以简称或缩写。
1.2.1药物成本
（简称C药）药物成本只计算住院治疗期间发生的，去除出院带药的费用。本文讨论的药品成本主要包括总药物成本（简称C药总）、主要治疗药物成本（包括二级预防和辅助治疗药物成本，C药主）、二级预防药物成本（亦称基本药物治疗成本，C药基，包括抗高血压、降血脂、抗血小板等药物成本）、辅助治疗药物成本（C药辅，包括改善患者脑梗死临床症状或潜在症状的药物如抗脑水肿、改善脑血管循环和神经保护药物等成本）、不同药理分类药物成本（如抗血小板药物成本C药抗血小板，改善脑血循环药物成本C药循环等）[6]。对于输液溶媒、治疗并发症的药品等，本文未作讨论。
1.2.2检查成本
（C检查）检查成本指完成诊断及或病情评估采取的实验室检查、影像学检查等所产生的成本。
1.2.3其他治疗费用成本
（C其它）指除药品成本和检查成本之外的医院内发生的治疗成本，包括床位费、护理费、治疗费等。
1.2.4总成本
（C总）指医院内发生的结算费用。
1.3 效果
（E）的确定基本痊愈：NIHSS评分降低91%～100%；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少或增加17%以内；恶化：NIHSS评分增加18%以上[7]白云山蹦极。本文研究的效果包括具体病例的临床治疗结果以及通过多样本分析得到的分类效果数据。个体治疗结果评价依据患者入、出院时的NIHSS评分变化（En）和出院评价来确定；有效率（指基本痊愈、显著进步和进步例数之和占总例数的比值，E%）、产生单位NIHSS评分降低效果所花费的成本（C/En）等数据则通过进一步汇总分析得出；住院日是一个特殊指标，既作隐性成本数据，也是效果的参考值。虽然每个患者通过住院治疗体现出来的效果是综合治疗以及患者自身康复能力等共同产生的结果，具有不确定性，但本研究希望能通过大样本数据统计和分析比对，发现各种因果联系和规律性。
1.4统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1不同OCSP分型患者成本-效果比较
2.1.1不同OCSP分型患者的治疗成本
197例患者按OCSP临床分型分组，比较患者分布、平均住院时间、总成本、药品成本等差异，见表2

2.1.2不同OCSP分型患者的治疗效果
见表3

2.2药品成本-效果分析
2.2.1药品总成本-效果分析
将197例患者用药总成本按大小排序分为4组，比较效果差异，见表4。

2.2.2主要治疗药物成本-效果
主要治疗药物成本-效果分析比药物总成本-效果或更有参考价值，结果见表5。

2.2.3二级预防药物成本-效果
197例患者均采用二级预防药物作为基础治疗方案姚剑军，具体药品成本排序为前列地尔（71051元）、奥扎格雷（43710元）、降脂类（11518元）、氯吡格雷（7237元）、选择性钙通道阻滞剂（7033元）、降压类（5386元）、阿司匹林（1061元）。忽略其它因素对效果的影响，比较二级预防药物成本与效果间的潜在联系，见表 6。

2.2.4抗血小板药物治疗成本-效果
根据药品说明书及有关文献[8]，将阿司匹林、奥扎格雷、氯吡格雷、前列地尔等列为抗血小板类药物。调查病例中，25例患者单独服用阿司匹林抗血小板，大部分患者同时辅以其他1～2种抗血小板药治疗，抗血小板药物治疗成本-效果，见表7。

2.2.5主要辅助治疗药物成本-效果
主要辅助治疗成本-效果结果见表8。

2.2.6中药活血化瘀类药物（注射剂）治疗成本-效果
代表药物?血塞通、舒血宁、葛根素、丹参川芎嗪、丹红、灯盏花素、疏血通、苦碟子、红花、七叶皂苷等，结果见表9。

2.2.7神经脑保护、抗自由基类药物治疗成本-效果
有190例患者治疗使用了神经脑保护、抗自由基类药物邹平故事，代表药物有胞磷胆碱、丁苯酞、神经节苷脂、吡拉西坦、依达拉奉、长春西汀、乙酰谷酰胺、脑蛋白水解物、甲钴胺，结果见表10。

2.2.8平均住院时间与药物治疗成本-效果
按患者住院时间排序分组，同时比较药物治疗成本-效果，结果见表11。

3讨论
本文试图找到治疗药物成本与效果间的某种必然联系，从而为具体治疗药物的效果尝试新的评价方法。通过对不同药效学分类的治疗药物进行成本-效果统计，发现了一些具有共性的、有意义的数据。合理的药物治疗对于脑梗死患者康复的意义是肯定的，但分析显示，复杂的药物治疗并不一定达到理想的效果（成本与效果呈非线性关系）。
不同OCSP分型患者的成本-效果或限于样本量的因素，使得偶然因素增加。不过总体结果符合临床经验以及有关报道[9]。通常情况下，不同OCSP临床分型患者NIHSS评分所体现的病情严重程度总体呈现出TACI高、POCI、LACI相对较低的规律[10]。表2数据显示，样本平均总成本及药物成本亦呈现出TACI最高，而LACI相对较低的趋势，患者个体费用成本差异较大。其中C药基仅占药物总成本（C药）的17.55%，C药辅相对较高，是影响治疗成本的重要因素。药品成本占总成本的比例为56.0%，患者的C检及C其它个体间差异不大。
表3数据显示，不同OCSP临床分型患者的治疗的效果，有效率总体差别不大，介于75%～83%，但显效率和痊愈率有较大差异，同时体现在En上。与OCSP分型相关，C总/En、C药基/En、C药辅/En总体变化一致潘禹彤，但显示获得单位NIHSS评分降低效果，LACI所需成本更高，TACI相对较低。
理论上讲，可能或总会有一种药物治疗方案或某一种药品对于脑梗死患者更有帮助，尽管存在个体差异。事实是，影响效果的因素也是多元化的，临床实践中脑梗死患者的治疗也缺乏固定的程式，即使是经验用药，其选择药物（包括联合用药）的随机性也非常高。
不作OCSP分型，按药品总成本排序的4组脑梗死患者，成本与住院日呈高度正相关，随着成本的增加，治疗效果有差异。表4中的有效率指标显示，1、2、4组无明显差异，而3组明显较高，超过综合有效率5.32个百分点，且En也超过四组平均值，或提示：适当的药物治疗达到一定疗程时，会产生较好的效果，而继续增加成本（包括住院日）效果提高有限；同时提示治疗成本及住院日不足则效果欠佳。
脑梗死临床主要治疗药物包括二级预防和辅助治疗药物，其成本（C药基+C药辅）—效果分析理论上或更具价值。表5数据表明，样本主要治疗药物成本占药物总成本81.4%，在不考虑其它因素影响的情况下，效果的变化同样呈现出与总成本-效果分析一致的规律。
二级预防药物包括抗血小板、降压及降脂药物等，是目前针对所有脑梗塞患者所采取的基础治疗措施[2,6,8]。表6数据显示，随着二级预防药物成本和住院日的增加，患者NIHSS评分改善效果有明显提高，而有效率则变化不大。二级预防药物中，阿司匹林成本很低，降压、降脂药物费用也相对固定，占比也较小，影响二级预防药物成本的主要药物是样本中联合使用了前列地尔、奥扎格雷等。关于抗血小板药物联合使用，虽无证据反映其合理性，但也鲜有不良反应的报道。样本二级预防药物成本-效果分析数据或提示二级预防药物治疗随住院日增加对NIHSS评分降低（功能改善）有意义，但对有效率的影响不明显。第4组C药基/En值较其它组差异较大，提示获得更高的NIHSS评分降低效果成本增加显著。表6数据还显示，1组与2组、3组与4组的平均住院日相近，En也相近，或提示En与药物成本相比，跟住院日的相关性或更高，换言之，住院日相近憨妻悍夫，功能改善效果相近。表7数据显示，随着抗血小板药物治疗成本增加，En呈现线性提高，但有效率变化无规律。对样本中34例单独使用阿司匹林抗血小板的病例进行研究，平均住院日为9.6d，而有效率为76.5%（无差异），NIHSS评分平均降低仅1.91，低于2.19的平均值，或提示抗血小板药物联合使用对急性脑梗塞患者治疗有意义。分析主要辅助治疗药物成本—效果关系，也发现一定的规律性。表8显示，主要辅助治疗药物成本、平均住院日及治疗前NIHSS评分缺失最低的第4组，其有效率低且NIHSS评分降低效果差。随着住院日及成本适度增加，第3组有效率和NIHSS评分改善均出现显著提高（呈现最高值），继续增加成本则效果不明显或有所降低。或提示随着住院日的增加，伴随适当的辅助治疗药物使用，效果肯定，但继续增加成本，效果提升不明显活血化瘀类中药注射剂品种较多，临床使用普遍，占辅助治疗药物成本较大比例，人均成本（1275.59±811.06）元。表9数据显示，第4组效果最差，或提示急性脑梗死初期短疗程使用活血化瘀类药物效果不明显。活血化瘀类药物成本达到572～1146元的第3组，其有效率和NIHSS评分改善都相对理想。然而，未使用活血化瘀类药物的第5组数据结果似乎更好，或因患者例数较少、统计差异等所致，尚需要进一步分析。神经脑保护、抗自由基类药物治疗平均成本（1184.89±841.05）元，其成本在辅助治疗药物中排在第二位。数据显示，随着这类药物成本的增加以及住院日的延长，有效率呈改善趋势，对NIHSS评分改善的影响则不明显，这和二级预防药物作用效果呈现出一定的互补性。住院日减少可以体现为治疗效果，但住院日同时又可是一种隐性成本。表11结果显示患者入院8～10d时，有效率达到最高值，随着住院日的增加，有效率反而有所降低，NIHSS评分总体呈现改善趋势。
综上所述，由于脑梗死病因的复杂性和临床表现的多样性，治疗方案的确定不能一概而论。评价一种治疗方案的优劣除了效果，还需考虑成本因素。通过药物成本分类与效果的数据分析，本研究得出以下观点：①不同OCSP分型患者治疗效果有差异。数据提示，TACI发生率低，严重程度高，花费成本高，治疗效果差异大，但获得单位NIHSS评分降低效果所需成本最低；LACI相反，发生率高，严重程度低，花费成本小，治愈率较高。②住院日既作为隐性成本同时也体现出效果，与药物成本和总成本等均成正相关，在住院日达9d左右，有效率指标和患者功能改善均会达到相对满意结果，对于制定患者治疗计划、设定急性脑梗塞临床路径平均住院日有一定指导意义。③药物成本（包括分类治疗药物成本）大小和治疗效果之间存在一定规律性，提示适当的药物治疗有意义，然而当治疗药物成本到达一定值后，继续增加药物成本，并不能进一步提高有效率，对神经功能进一步改善的意义也不显著（C/E值显著增加）。④治疗前NIHSS评分缺失情况对于治疗效果和预后有影响。往往是评分缺失越多，季天笙获得功能改善的效果越大，而有效率则不确定。⑤本研究统计分析方法的缺陷在于不能排除干扰因素，但结果体现出合理性。改进后或可延伸用于具体药物的使用效果评价和经济学分析。⑥药物治疗有价值，患者自身因素（如年龄、梗死位置、自我修复能力等）和时间同样是决定效果的关键因素。
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