196—2017结核病分类》标准解读 重视气管支气管结核的综合诊治—《WS-中国防痨杂志期刊社
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重视气管支气管结核的综合诊治—《WS 196—2017结核病分类》标准解读
林明贵
摘要
2017年11月9日，中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会发布了新的《WS 196—2017结核病分类》卫生行业标准（简称“新标准”），将于2018年5月1日正式实施。作者通过对新标准中气管支气管结核（TBTB）的发病情况、临床特点、诊断及分型和治疗方法的修订介绍，为气管、支气管结核的临床诊断，特别是支气管镜在气管、支气管结核诊断及介入治疗中的关键作用提供可行性参考。
气管支气管结核(TBTB)是肺结核中的一种特殊类型。随着内镜技术的不断进步及广泛应用，人们对结核病认识水平的不断提高，临床上发现气管支气管结核的患者越来越多，特别是年轻患者或女性患者。为了适应这一新的临床情况变化，我国最新的卫生行业标准《WS 196—2017结核病分类》（简称“新标准”）也相应地在肺结核分类中增加了气管及支气管结核的诊断。除此之外，根据国内外结核病研究的进展及发达国家的结核病分类标准，本次分类标准将我国结核病分类修改为“结核分枝杆菌潜伏感染及活动性结核病、非活动性结核病”三种类型。同时在病原学检查中根据国内外研究进展及我国临床应用现状，增加了分子生物学技术在检测肺结核中的应用部分。新标准的上述修订，既更加准确地反映了近年来国内外有关结核病的基础、临床及防治等方面的研究进展，同时也与发达国家和国际通用的结核病分类标准更加接轨。
气管支气管结核的发病情况
结核分枝杆菌可侵犯患者肺实质，当然也可侵犯作为肺部重要组成部分的气管、支气管。最早发现并提出气管、支气管结核是1698年时的Morton，其次就是Louos和Carsuell在1936年和1938年分别在尸检中发现支气管结核；而对支气管结核做出具体病理学描述的是Eppinger（1880年）。自1928年临床上开始使用支气管镜以后，对气管、支气管结核的研究也就有了更多理论与实践的依据。
近年来，随着支气管镜技术的不断普及与广泛应用，其报道的发病例数不断增加，发病率也有所上升；但到目前为止，全世界没有一个国家进行过规范的全国范围内支气管结核发病率的调查与统计，仅有一些局部地区或者一些学者对本单位的患者进行统计。现有的资料显示，在活动性肺结核的患者中约10%～40%并发有气管支气管结核记忆神探，其中以中、青年患者更为常见，男∶女通常为1∶2至1∶3，特别是青年女性为好发人群。青年女性易患气管支气管结核的原因尚不十分清楚，女性患者不愿将痰咳出可能是重要的原因；但也有学者研究认为可能与女性支气管内径小、构造纤细、分泌物易在支气管内潴留有关。
气管支气管结核好发部位多为主支气管、右肺中叶、两肺上叶、左肺上叶及舌段等，这可能与解剖结构有关；因左主支气管与气管之间存在约为40～60°的狭长、纤细的大夹角，这就使得左主支气管成为结核分枝杆菌更易停留的部位。左主支气管也是气管、支气管结核特征表现最容易出现的部位珍·玛奇，如瘢痕狭窄、干酪坏死及肉芽增生等。右主支气管的特征为陡直、短粗，故而结核分枝杆菌更易沿着其向下播散。
气管支气管结核的发病机制通常有以下几种。（1）淋巴结结核破溃：当淋巴结结核累及邻近支气管壁并穿透破溃时可形成支气管瘘，支气管壁可受到结核分枝杆菌的直接侵犯；（2）结核分枝杆菌直接感染：患者的咳痰、咯血等过程可使结核分枝杆菌直接侵及支气管黏膜；（3）结核分枝杆菌蔓延：结核分枝杆菌可沿着支气管树、淋巴管蔓延；（4）血行播散。以前2种途径最为常见。
气管支气管结核的临床特点、类型及诊断
通常情况下，气管支气管结核的临床表现主要有咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等呼吸道症状，以及盗汗、乏力、消瘦、发热等全身结核中毒症状，与其他肺结核患者的临床症状类似，故单凭临床症状很难鉴别；体格检查时可发现有肺部局限性干鸣音，有些患者可在病变部位闻及湿性啰音，与其他肺部感染及支气管哮喘等疾病相比，也没有特别突出或具有鉴别意义的临床体征；胸部X线摄影及CT扫描等影像学检查主要表现为肺段、肺叶或全肺的不张，以及病变部位的支气管狭窄漳河小三峡，其主要特征是肺不张或肺门区一般无肿块，或少数患者近肺门区可见边缘光滑、密度均匀的肿大淋巴结，不张的肺密度可均匀或不均匀，易与肿瘤相混淆，临床单凭影像有时不易鉴别捷克猎人。若发现其内有小结节、钙化、支气管气相，特别是CT增强扫描可见增大的淋巴结环形强化时，对临床诊断气管支气管结核有较大的参考价值。
对气管支气管结核的诊断除了患者的临床症状、常规的各项化验及影像学检查外，支气管镜检查可以说是最可靠、最准确与最直接的方法。通过支气管镜检查可以直视气管、支气管内的病灶情况，观察支气管结核的有无、类型、部位、范围及严重程度等姜姒虐渣攻略，还可判断是否并发支气管狭窄、淋巴结受侵肿大及其形成原因，如支气管狭窄是否为外压性。本次国家卫生行业标准《WS 196—2017结核病分类》和《WS 288—2017肺结核诊断》就参考了国内外最新研究进展和相关专家共识，根据镜下支气管结核的常见表现，如黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管壁软化及支气管淋巴结瘘等现象，将支气管结核分为6种类型，即炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型及淋巴结瘘型。
通过支气管镜检查除可直接观察病变外，还可进行可疑病变部位的活检、刷检、镜下吸痰、支气管肺泡灌洗等方法并留取标本，进行病理组织学、细胞学、细菌学及分子生物学等检查，这既可以确诊气管支气管结核，也可以明显提高临床对早期气管支气管结核的检出率。
气管支气管结核的介入治疗
气管支气管结核临床治疗与其他部位的肺结核一样，同样需要早期、联合、足量、规律、全程的抗结核药物治疗及对症治疗，如临床上常用抗结核药物与化痰药物雾化吸入治疗；但对于支气管病变广泛或严重的气管支气管结核，仅仅进行上述治疗，其临床疗效往往不佳，随着时间的延长，病变的支气管极易部分或完全堵塞，更严重者可能导致支气管扭曲变形，从而出现远端肺不张甚至全叶肺不张，给患者的肺功能带来较大的损伤与影响，有的甚至导致患者长期不愈。
近年来，随着支气管镜技术的临床普及，特别是支气管镜介入技术的不断进展，对于气管支气管结核患者，临床上除通常可以选用抗结核药物注入病变局部组织外，还可进行病变局部的钳夹活检、冷冻、热消融术；对于支气管结核所导致的支气管变形狭窄还可反复进行高压球囊扩张术及支气管临时支架置入术等方法，这样既可以使药物快速直接到达病灶局部区域，提高病变局部药物浓度，还可通过上述的介入处理尽快去除病变组织，促进病变吸收；如此既可有效地杀菌、抑菌、加快痰菌阴转，同时也可显著促进病灶吸收倾城弃妃，大大降低远端完全或不完全肺不张的发生率。
冷冻治疗的原理主要是：一方面超低温导致局部结核肉芽肿组织及结核分枝杆菌菌体因组织细胞内的水分迅速结晶成冰、细胞停止分裂并溶解坏死；另一方面通过冷冻引起病变局部血流停止及微血栓形成，从而使得病变局部产生慢性病理过程直至坏死小鸡进行曲。该项技术主要适用于肉芽增殖型及溃疡坏死型支气管结核，冷冻联合局部药物灌注治疗气管支气管结核淋巴结瘘型也取得了较好的疗效。
热消融术通常指通过使用微波、高频电刀、氩气刀、激光等各种热效应工具来毁损病变组织，从而达到治疗的目的。现有的经验表明，因热消融术易刺激支气管黏膜病变，导致肉芽组织增生，特别是对于支气管结核病变有较明显的刺激作用，故对气管支气管结核的患者临床上应慎用；通常在支气管黏膜结核病变巨大时可适当辅以热消融术易查小说网，何广位其目的是迅速切除较大的病变组织，打通气道，改善患者的临床症状；而激光消融术通常用于气道完全闭锁而远端肺组织功能良好的患者，目的是将闭锁的气道打通。
高压球囊扩张术通常用于支气管结核所致的严重气道狭窄，通过反复进行球囊的加压充气、充液等方式膨胀，致使狭窄的支气管得以迅速的扩张，特别适用于中心性气道结核所致狭窄的治疗。
支气管支架置入术则是利用支架的支撑作用，来重建变形的支气管气道管壁，临床常用的为金属支架，近年来硅酮支架临床上应用也逐渐增多。因支架对支气管黏膜来说是异物，长期放置极易对黏膜产生刺激，造成肉芽组织增生，同时也易因支架的松动、滑动而移位，甚至部分患者因支架断裂而产生大出血、支气管瘘等并发症。故现在临床上少有支气管结核患者长期应用支气管支架，仅有部分患者因病情需要临时置入支架，通常置入1～3个月，待支气管塑形完全后应及时取出支架，避免长期置入所带来的肉芽组织增生。
结束语
随着支气管镜检查技术的不断应用与普及，越来越多的气管支气管结核患者被早期发现，如何准确地进行分类与及时有效地处理和治疗支气管结核则是临床所关注的重点与难点。此次出台的新标准，顺应基础与临床研究的国内外进展，及时增加了肺结核中气管、支气管结核的诊断，并结合支气管镜下的各种气管支气管结核的不同表现分为6种临床类型，这必将推动我国肺结核的临床诊治能力与水平的提升；但是，这只是万里长征迈开了第一步，与临床上的实际需求还有相当大的差距。如临床发现，所谓的临床亚型患者很少独立存在，往往在同一患者、同一支气管发生的病变，有2个甚至多个亚型病变共同存在，如何准确界定或科学区分？特别是如何有效地针对不同类型支气管结核，选择合适的介入治疗方法，目前尚缺乏公认的全国相对统一的操作规范，故亟需全国的结核科、呼吸科、介入科等同道对此继续开展广泛深入的研究。以期早日形成合理、安全、有效、公认的诊疗规范，不断提高支气管结核的发现率、治愈率，造福于更多的结核病患者。
参考文献略
中国防痨杂志，2018,40（3）：247-250.
中国防痨杂志网址：
www.zgflzz.cn
结核病与肺部健康杂志网址：
www.jtblh.cn
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