18例病例也能做出优秀的临床研究-解螺旋

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作者：Karry
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提到临床研究欢乐逛，大家脑子里马上就会浮现出动辄上万的病例-对照研究，无论是前瞻性还是回顾性吴文东，无论结果阴性还是阳性，总之只要样本数量够大，基本能保证结果发表到高分、主流的杂志上朴韶拉 。
然而，对于大部分的临床医生、科研工作者来说洪荒大盗，想获得这样大的样本量基本是不可能的，那是不是表明普通研究人员就没有办法做出高质量的临床研究呢征服堡垒？当然不是！接下来就为各位介绍一篇仅仅靠18例病例研究发表到Neurology（IF＞7）杂志上的文章。
文章题目：A new potential biomarker for dementia with Lewy bodies: Skin nerve α-synuclein deposits. 从文章的题目可以看出该研究的目的就是找到路易体痴呆（以下简称DLB）的生物标志物，可想而知这对DLB的临床诊断、治疗都有非常重要的意义，选题加分！而研究者所选择的目标就是皮肤神经的α-突触核蛋白（简称α-syn）。
路易体痴呆是阿尔兹海默之后第二常见的神经退行性痴呆，然而目前的DLB临床诊断标准敏感性太差，难以与AD等认知功能障碍性疾病区分开，导致DLB诊断延误、治疗不及时。因此，寻找一个有效、方便的诊断标志物就显得非常重要。
而在此研究之前，其他研究者在其他自主神经受累的疾全自动河粉机病（如单纯性自主神经衰竭PAF和特发性帕金森病IPD）当中发现，皮肤自主神经内的磷酸化突触核蛋白（简称p-syn）对诊断这类疾病的敏感性较高。而路易体痴呆的患者也经常合并有自主神经功能紊乱和心脏节后交感神经损伤，研究者就想观察是否在DLB患者的皮肤自主神经内也有p-syn沉积以及是否存在小神经纤维病变（SFN）。
本研究总共纳入了18例明确诊断的DLB患者、23例非突触核蛋白痴呆（简称NSD）患者、25例健康对照者，进行近端（颈部）和远端（大腿）部位皮肤活检，通过免疫荧光方法观察皮肤小神经纤维的病变情况和磷酸化突触核蛋白（简称p-syn，为α-synuclein的病理形式）的沉积情况。
结果发现所有DLB患者皮肤活检组织内都存在p-syn，而NSD和对照组皮肤活检组织内都未发现p-syn沉积；而且伴有自主神经功能异常的DLB患者小神经纤维病变（皮肤失神经支配）重于无自主神经功能异常的DLB的患者。
这些结果表明皮肤自主神经内的p-syn沉积可以作为DLB诊断的敏感标志物，可以用于与其他以痴呆类疾病相鉴别（III级证据）。此外，研究者顺带着还表明了部分DLB患者存在皮肤自主神经病变，可能是引起DLB患者自主神经功能异常的原因。
DLB组和NSD组患者基线水平匹配，排除混杂因素对结果影响
两组患者在年龄、性别、疾病持续时间和MMSE得分方面都匹配，排除了这些因素可能对结果产生的影响，为接下来的研究奠定了基础。

所有DLB患者皮肤样本均可检测到p-syn沉积，NSD和健康对照均未见p-syn沉积
皮肤活检组织进行免疫荧光实验，p-syn沉积主要分布在小动脉、竖毛肌周围（下图A.b），而且大部分位于肾上腺素能神经元内（即受体酪氨酸羟化酶Th阳性，下图A.c中三角所示）。而在胆碱能神经元（血管活性肠肽VIP阳性）内观察到p-syn沉积的频率较低，胆碱能神经元主要支配汗腺。

DLB患者中，p-syn在皮肤组织的沉积呈现近端-远端浓度下降的趋势，黄光宜所有DLB患者均能检测到p-syn沉积，当检测2块皮肤样本时，p-syn检出率为100%。在远端皮肤样本检测中（大腿、小腿），伴有自主神经功能紊乱的DLB患者p-syn阳性率要高于无自主神经功能紊乱的DLB患者高平天气预报。

DLB患者皮肤活检组织内神经纤维密度减低，以自主神经密度降低为主，不同于其他类型痴呆患者
使用PGP（protein gene product）红色荧光标记皮肤组织内的神经元，COLL（Collagen）绿色荧光标记胶原，在健康对照的皮肤组织内，可以见到大量红色的神经纤维，这些神经纤维主要是肾上腺素能和胆碱能神经纤维，前者支配小血管收缩和竖毛肌收缩（C），后者支配汗腺（B），两者均属于自主神经系统蕊肤雅。在AD患者的皮肤组织内，并未观察到明显的神经纤维缺失，但是在DLB患者的皮肤组织内，观察到表皮层（A.c）、汗腺周围（B.c）、竖毛肌周围（C.c）的神经纤维均有明显的缺失。

进一步对入组的DLB、NSD、和健康对照者进行统计，结果也表明了与NSD相比，DLB患者大腿和小腿皮肤组织内表皮神经纤维、竖毛肌周围神经纤维、汗腺周围神经纤维密度均明显低于健康对照。而NSD患者与健康对照相比，仅有大腿和小腿表皮神经纤维密度下降，汗腺周围和竖毛肌周围神经密度与对照组无明显差异。以上说明DLB患者与NSD和健康对照相比谷得网，自主神经（竖毛肌周围和汗腺周围神经）密度明显降低。
看完这篇文章，是不是觉得很简单！尽量获取临床样本、选择对临床有指导意义的问题、结合少量的基础研究，尽管样本数少，依然能发表一篇高水平的临床研究文章！有人靠大量生产批发获利，也有人考小而精的精品路线致富，关键是利用好手头的资源！
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