18-4期乙型肝炎和丙型肝炎合并感染的患者抗病毒药物治疗导致HBV再次激活：系统评价和meta分析-北京医学感染与传染研究
·论著·
乙型肝炎和丙型肝炎合并感染的患者抗病毒药物治疗导致HBV再次激活：系统评价和meta分析
汤珊 译；于海滨 审校
(Guofeng Chen，et al；Hepatitis B reactivation inhepatitis B and C coinfected patients treated with antiviral agents: Asystematic review and meta-analysis.Hepatology.2017 Jul;66(1):13-26)
【摘要】：在口服DAA（直接作用抗病毒剂）治疗的慢性HBV和HCV合并感染的患者中，乙型肝炎（HBV）再激活的可能性增加。我们进行了系统评价和meta分析，储世新比较了分别合并HBV显性感染[乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性]和隐匿性HBV感染（HBsAg阴性与HBV DNA阳性）的慢性丙肝(CHC)患者，用干扰素（IFN）的基础治疗与口服DAAs治疗的HBV再激活率。主要结果是HBV再激活，次要结局包括HBV再激活引起肝炎，CHC持续病毒学应答（SVR），HBVDNA减少和HBsAg血清清除。在HBV显性感染的CHC患者中（数量为799），尽管用干扰素治疗 (14.5%, P < 0.001)和用DAAs治疗（12.2%, P= 0.03,亚组之间的异质性p=0.91)HBV的再激活率相近，但是用DAAs治疗的患者HBV激活的要更早一些(治疗4-6周)。大多数用干扰素基础治疗的患者是在治疗结束时或者随访期间才发生的HBV激活。此外姬德胜，用DAAs治疗的患者更有可能发生HBV再激活导致的肝炎(用DAAs治疗的为12.2%，用干扰素治疗的为 0%，亚组异质性p=0.009）。尽管在隐匿性HBV感染的CHC患者中发生率不高，HBV再激活和再激活引起的肝炎也有发生。CHC SVR不受HBV再激活影响(P=0.27)。结论：与基于IFN的治疗相比，口服DAAs治疗的显性或隐匿性HBV感染的CHC患者发生HBV再激活更早，临床上更为显着。因此，在口服DAAs治疗期间让所有患者筛选显性或隐匿性HBV感染并进行管理是十分重要的。
在全球范围内，由于传播方式类似，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的共同感染并不罕见。特别是在高风险人群中，例如静脉吸毒者，血液透析患者，接受器官移植的患者，人类免疫缺陷病毒阳性患者和β-地中海贫血患者。中国是HBV感染流行区，HBV和HCV合并感染估计高达8.4％。与HBV和HCV联合感染的患者基于干扰素（IFN）治疗的类似，口服DAAs治疗的患者也出现了由HBV再激活引起的肝炎。肝炎的严重程度从HBV再激活无肝炎到暴发性肝衰竭，直至需要肝移植。这些事件的发生促使美国食品和药物管理局和欧洲药物管理局的药物安全风险评估委员会确认DAA治疗后HBV再激活的风险。根据这一点，美国肝脏疾病研究协会（AASLD）/美国传染病学会（IDSA）和欧洲肝脏研究协会（EASL）提出了建议，在所有CHC患者DAA治疗前筛检乙型肝炎表面抗原（HBsAg），乙型肝炎表面抗体和乙型肝炎核心抗体。然而，是否需要测量血清或血浆HBVDNA以及HBV感染的CHC患者应该如何管理现在还不清楚。到目前为止，DAA治疗HBV / HCV共同感染患者的临床可用试验数据非常有限。这项系统评价和meta分析的目的是提供对HBV感染的CHC患者抗HCV治疗（干扰素与口服DAAs）的有效性和安全性的最新评估。这将有助于更好地了解用DAA治疗HCV / HBV联合感染的患者，HBV再激活的潜在风险，对制定管理指南是非常重要的。
方法
文献检索
针对系统评估检索的数据是基于已发表的研究，检查了HBV / HCV联合感染患者抗病毒疗法的有效性和安全性。图1给出了文献检索过程的示意图，包括入选和排除标准。通过文本和MeSH术语（包括所有子标题）对PubMed，Embase，OvidMedline和Cochrane数据库进行筛选。年限从数据库开始到2016年9月21日止，使用乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒共感染*，乙型肝炎病毒 ，乙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒双重感染*，HBV和HCV合并感染*，HBV和HCV双重感染*，HBV / HCV合并感染*，和HBV/ HCV双重感染*为检索词，没有语言或研究类型（例如病例控制，队列）限制。 三位作者（G.F.C.，C.W.和J.C.）独立地筛选了标题和摘要，以确定相关研究。如果筛选者之间有差异，则会进行讨论和协调。认定的评论文章的参考文献进行人工检索，找到其他相关文章。 除此之外还检索了正在进行的会议和文摘图书。当来自同一研究人群的研究多于一项时，我们使用数据最全面的研究。我们坚持系统评价和meta分析方法与PRISMA声明的一致性。
入选和排除标准
系统评价纳入标准如下：在HBV / HCV共感染人群进行的研究; 研究使用抗HCV治疗; 研究报告了至少一种抗HCV治疗的临床结果[例如持续的病毒学应答(SVR)]。 如果他们具有A型，D型或E型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒的共同感染或伴随使用抗 HCV药物和抗HBV核苷类似物（NUC），则予以排除。 任何没有足够的分析信息的数据集也被排除在meta分析之外。
最终目标
主要终点是作者定义的HBV再激活。各项研究的定义各不相同：HBV DNA升高的定义为至少有一次从基线水平的血清HBVDNA升高大于2log10拷贝/mL; 治疗中和停止治疗时HBV DNA增加> 4log10拷贝/mL; 在治疗结束时或血清HBV DNA的升高> 1000拷贝/ mL;HBV DNA增加至>2000 IU/mL;重新出现HBV DNA。
其余的研究没有明确的定义，次要终点是由作者定义的HBV再激活引起的肝炎发生。 这个定义在各研究中并不一致彭思桃 ，使用不同程度的丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为判断标准，包括正常上限的三倍以上，大于正常上限的10倍,和DAA治疗和随访中的最低点之间连续两次至少相隔5天血清ALT升高两倍以上。此外，许多研究仅表明HBV再激活是否导致肝炎或ALT升高。其他次要终点包括HCV 12周或者24周治疗后的SVR，HBV DNA降低，HBsAg血清清除和HBsAg血清学转换。所有终点根据作者确定的定义进行评估。
数据提取
数据由两位作者独立提取（C.W.和J.C.）。 提取的信息包括研究类型，研究年份，研究人群特征，数据收集地点，纳入患者人数，用抗HCV治疗的患者人数，抗HCV治疗类型，抗HCV治疗的持续时间，基线HBV标志物和HBVDNA状态，以及如上定义的测量结果。 通过与第三作者的讨论解决分歧（C.G.F.）。
质量评估
我们使用美国国立卫生研究院的研究质量评估工具来评估研究质量(https://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/in-develop/cardiovascular-risk-reduction/tools)。这些研究按照工具对应每个研究类型，被评估分级为良好，一般和较差。 一般来说，良好的研究风险偏倚最小，被认为结果是有效的。一般的则表示有些不足或许会使其结果无效。评级不佳则表明有重大偏倚风险。 研究质量由两个独立评估作者（C.W.和J.C.）评估。通过与第三作者（C.G.F.）的讨论解决分歧。
分析
HBV再次激活和由HBV再激活引起乙型肝炎的发生率的计算方法为：由HBV再激活（由作者定义）或由HBV再激活引起的肝炎患者数量（由作者定义）除以用抗HCV治疗的患者数量。计算HCV SVR方法为SVR 24或12的患者数除以用抗HCV治疗的患者数。我们假设HBV复制的基线水平会对HBV再激活产生影响，因此，我们分别分析了HBV显性感染（HBsAg阳性）抗HCV阳性的患者以及HBV隐匿性感染（HBsAg阴性与HBVDNA阳性）抗HCV阳性的患者。Stata软件命令metaprop与随机效应模型一起使用，以合并计算每个终点的比例，并按照抗HCV治疗类型（即基于IFN的治疗和无IFN的DAAs治疗）进行分层。研究也包括比例等于零或100％。 使用得分统计和确切二项式方法计算95％的置信区间，Freeman-Tukey反正弦转换的比例也被纳入来稳定原始比例的方差。使用随机效应DerSimonian模型来比较单感染和共感染患者获得风险差异。汇总分析采用逆方差加权。I2统计量被用于估计归因于异质性的研究变异百分比，0％-40％被认为是低异质性，41％-60％中等异质性，61％-80％高异质性， 81％-100％相当不均匀。使用Egger测试评估发表偏歧，并用修剪和填充分析来调整发表偏歧带来的影响。通过比较患者数量（1-30与> 30），种族（亚洲与非裔人群），年龄（<46与≥46）和治疗方案（基于IFN的治疗与不含IFN的DAA治疗）的研究分组得到的汇总结果，探讨不同基线特征的治疗效果估计的异质性。进一步进行meta回归分析，以确定亚组之间的异质性在上述预先确定的治疗效果评估中的来源。双侧P值小于0.05被认为是有意义的统计学数据。 Stata版本13.0（StataCorp，CollegeCHEN，WANG，ET AL。HEPATOLOGY，July 2017 16 Station，TX）用于所有统计分析王端端图片。
结果
研究和患者特性
搜索确定了6224条记录。 在删除重复记录之后，对3128条记录的标题或摘要进行了筛选，选择出了84篇文章以及参考文献中的6篇文章进行全文评价（图1）。该过程获得了36项研究，包括23项队列研究，其中4个有匹配对照组，6个有比较组，1个病例对照研究，4个临床试验，8个病例报告。这些研究包括1185例HBV/ HCV共同感染患者，平均年龄48岁（男性64％;亚洲36％）。在36项研究中，29项（1037名共同感染患者）涉及24-48周基于IFN的抗HCV治疗，7项（148名合并感染患者）涉及8-12周DAA治疗（配套表S1）; 27项（889例联合感染患者）与显性HBV感染的CHC患者相关和9项（296例联合感染患者）与隐匿性HBV感染的HCV患者相关。排除8个病例报告，18项研究报告了发生HBV再激活（779例显性和130例隐匿型HBV共感染患者），15项研究报告了由HBV感染引起的肝炎发病（724例显性和130例隐匿性HBV共感染患者），共有28项研究检测了共感染患者的HCV SVR（884例显性和292例隐匿性HBV 共感染患者）。11项研究比较了合并感染患者（497例显性和234例隐匿HBV共感染患者）与单纯HCV感染患者（2525单感染患者）的HCV SVR。
质量评估
用评估工具对所有研究进行了评估，结果是这些研究都合适（见表S2）蒙特利尔事件。然而，由于一些研究样本量较小，研究的样本量也有导致偏差的风险。因此我们也测试了样品量大小对结果的影响。
HBV再激活
在无干扰素的DAA治疗的研究报道的HBV再激活（大部分在DAA治疗期间的4-12周）比基于IFN治疗（大多数在治疗结束时和随访期间）的发生的早的多(见表S1)。在与HBV合并感染的CHC患者中，meta分析显示，汇总HBV再激活率为14.1％[95％置信区间(CI) 7.6-22.0; P <0.001]，纳入的研究在效应大小上有明显异质性。(I2=80%; P < 0.001;图表2）。研究表明，在基于干扰素治疗的患者估计的HBV再激活率（14.5％; P<0.001）与无干扰素的DAA治疗的患者相比没有差异（12.2％; P=0.03;亚组之间的异质性为P = 0.91）。在治疗方案的研究中观察到研究间有明显的异质性（两个治疗组，P <0.001，I2均超过80％）。不存在发表偏歧（P=0.15）。根据基线特征，HBV再激活的单因素Meta回归分析显示，亚组之间无异质性证据（均P> 0.05）淮滨吧。在隐匿性HBV共感染的CHC患者中，只有一项基于IFN的治疗研究报道了HBV再激活率为零。与之相对，无IFN的DAAs治疗的患者中，有3个病例报告中记录了HBV再激活（见表3）。经过DAAs治疗后导致HBV再激活的联合感染患者的HBV DNA水平从不可检测到1.1×106 IU/mL不等，表明基线HBV DNA与治疗期间HBV再激活无关（见表3）。
HBV再激活导致的肝炎
研究表明，相比于那些基于IFN治疗的患者，使用无干扰素的DAAs治疗的更有可能出现由HBV再激活导致的肝炎以及重症肝炎（例如，肝移植、肝功能衰竭、黄疸性肝炎）。在合并显性感染HBV的CHC患者中，HBV再激活引起的肝炎合并发生率为0.0％（95％CI 0-1.1; P=0.95），纳入的研究在效应大小上存在一定的异质性（I2 =44％; P =0.04;图2B）。 用DAA治疗的研究中引起肝炎的发生率估计为12.2％（95％CI 0.2-33.2;P = 0.03），而用IFN治疗的发生率为0％（亚组之间的异质性忻州百姓网 ，P=0.009）。使用DAA治疗的研究之间的异质性明显（I2 =92％; P <0.001），而用IFN和利巴韦林治疗的研究之间没有异质性（I2=7％; P = 0.37）。没有发表偏歧（P=0.11），按基线特征定义的亚组之间没有异质性的证据（均P> 0.05）。仅有一项隐匿性HBV共感染CHC患者的研究报告了 HBV再激活引起的肝炎发生率为0。另一方面，在无IFN的DAAs治疗病例报告中报道了HBV再激活引起的肝炎（见图表3）。与HBV再激活相似，由于基线HBV DNA的较大变异（检测不出到1.1×106 IU / mL），基线HBV DNA与治疗期间HBV再激活导致的肝炎无关（见表3）。
抗HCV治疗的效果
在与HBV合并感染的CHC患者中，合并的HCV SVR率为50.2％（95％CI 37.1-63.2; P <0.001），纳入的研究在效应大小上有明显异质性（I2=91％; P < 0.001;图3A）。在不同治疗方案的研究中观察到研究之间存在显著异质性（P <0.001，两个治疗组的I2均超过90％）。即使对合并估计的偏差进行了校正，也存在着亚组之间显著的异质性（P <0.001）以及发表偏歧的证据（P =0.04;见图S1）。根据基线特征，HBV再激活的单因素Meta回归分析显示亚组间异质性无明显差异（均P>0.05）。HBV再激活率不影响HCV SVR的率。在隐匿性HBV共感染的CHC患者中，合并的HCVSVR率为36.6％（95％CI 1.8-82.2; P = 0.02），研究之间在效应大小上存在显著异质性（I2= 98％; P <0.001;图3B）。没有发表偏歧的证据（P = 0.17）。
在联合显性感染HBV的CHC患者中， HCV SVR率为10.3％（95％CI 0.2-20.4％;P=0.047），低于单独感染HCV的患者。纳入的研究在效应大小上有明显异质性（I2 = 80％; P=0.02;图4A）。 没有发表偏歧的证据（P =0.25）。HCV SVR的风险差异单因素meta回归分析显示，无基线特征影响亚组间变异（均P> 0.05）。在隐匿性HBV共感染的CHC患者中，HCV SVR率与单感染患者的没有差异（风险差异10.5％; 95％CI -44.0％-23.1％; P = 0.54;图4B）。
HBV血清学和病毒学应答
HBsAg血清清除（n = 12），HBsAg血清转换（n= 4）和HBV-DNA检测不到（n = 16）主要见于使用基于IFN疗法的研究中。 HBsAg血清清除率的汇总估计为9.4％（95％CI 3.1-17.8; P <0.001; I2=584％; P <0.001），而HBsAg血清转换率为28.9％（95％CI 9.7-52.3;P <0.001; I2 = 75％; P =0.007）。 HBV-DNA检测不到率为51.7％（95％CI 34.5-68.7），纳入的研究之间有明显的异质性（I2 =83％; P <0.001）。 只有一项研究报道了用DAAs治疗的合并感染患者中的HBV血清学和病毒学反应，并且在治疗期间未观察到HBsAg血清学清除，治疗中HBsAg定量下降。 一个病例报告报道了使用DAAs治疗的患者在随访结束时检测不到HBV DNA。
讨论
在我们的研究中，我们注意到，由DAA治疗的患者比基于IFN治疗的患者出现了更多有临床意义的由于HBV再激活所导致的肝炎。实际上，在口服DAAs治疗的患者中已经报道了由于HBV再激活引起需要肝移植的肝功能衰竭的病例。与基于IFN治疗相比，用DAAs药物治疗的患者HBV再激活的另一个重要特征是发生时间与之相关。据报道，使用无IFN的DAA治疗（大多数发生在治疗期间的4-12周）的患者与基于IFN治疗的患者相比（通常在随访期间或者治疗结束后），HBV再激活发生得早得多。因此，与基于IFN的治疗相比，用口服DAAs治疗的患者HBV再激活不仅发生得更早，而且更严重。HBV再激活的基础机制是什么？为什么在基于干扰素的治疗和口服DAAs治疗的患者之间出现时间和严重性方面的临床差异？据报道证实，慢性乙型肝炎的新生HCV感染可导致乙型肝炎患者血清中出现e抗原（HBeAg）转换，在某些情况下可以清除HBsAg。 这表明HCV感染可以抑制HBV反应。因此，通过基于IFN或者DAA的有效抗HCV治疗后，会抑制或清除HCV的感染，这同时也将消除其对HBV复制的抑制，并导致HBV反应。最近的细胞培养研究进一步表明HCV通过IP-10相关的先天免疫机制间接抑制HBV复制。与DAAs相比，IFN对HBV复制也起了抑制作用有顶天酒店。IFN对HBV的这种额外的抑制作用可能会改善HBV的反应并延缓其发生。DAAs与IFN是否对肝脏有额外的肝毒性值得进一步探索。
最新的AASLD / EASL指南和美国食品和药物管理局建议在开始使用DAA药物治疗之前要检测HBV水平。然而，是否需要进一步的血清和血浆HBV DNA测试仍然存在争议。我们的综述表明，少数合并HBV感染的CHC患者，即使出现HBV再激活或者出现由HBV再激活导致的肝炎，其HBV DNA含量仍然非常少甚至检测不到。这一发现表明，无论合并的是显性还是隐匿性HBV感染，HBV DNA水平都与HBV再激活没有关联。因此，在DAA治疗开始之前检测血清或血浆的HBV DNA水平是否会改变合并显性或隐匿性HBV感染的CHC患者的管理，这还是不确定的。此外，我们还需要考虑测试血清/血浆HBV DNA的成本，特别是在显性或隐匿的HBV感染率高的地区。例如，在中国，估计有1千-3千万例CHC患者，其中4％-8％为HBsAg阳性，高达80％为乙型肝炎核心抗体阳性。到目前为止，所有发生在合并显性HBV感染的CHC患者的关于HBV再激活的报告都是HBeAg阴性。根据AASLD / IDSA指南，应在活动性 HBV感染者（即慢性HBeAg阴性患者的HBV DNA> 2000 IU / mL）中进行抗HBV NUC治疗。与之相反，EASL建议在具有合并显性或隐匿性HBV感染的CHC患者中同时进行抗HBV NUC治疗。在我们的系统评价中，在进行DAA治疗前，HBV再激活的患者大多不能满足AASLD / IDSA推荐的进行慢性乙型肝炎治疗的标准，因为他们HBV DNA水平在开始进行DAA治疗之前是极低的甚至是检测不到的。因此，仅仅治疗HBV DNA> 2000IU / mL的患者会使许多患者未经治疗，这将导致这些患者在使用DAA治疗期间经历HBV再激活。这一说法得到最近一项研究的支持，研究表明，大多数HBV再激活的CHC患者基线的血清HBV DNA检测不到，在16例患者中有7例（44％）治疗延迟，导致1例死亡。对于通过密切监测检测到的HBV再激活患者，如同出现化疗后HBV再激活的情况，先发性抗HBV NUC治疗是否优于延迟性NUC治疗仍有待研究。需要大量优质的有针对性的研究来解决这个问题。
在我们的研究中发现，无论是用IFN-治疗还是口服DAAs治疗，HBV / HCV感染患者的HBV反应频率相差无几，然而，我们应慎重考虑这一数字，因为不是所有的研究都使用了AASLD提出的相同的标准化术语清楚地定义了HBV再激活。[即“HBV复制的再激活应该被定义为在以前HBV DNA水平稳定甚至检测不到的人群中，HBV复制显着增加 （从基线水平增加约2 log，或HBV DNA新出现至≥100IU / mL的水平）]。例如，如果Gane等人的研究中已经应用了这一标准术语鬼首传说，该研究中8名患者中的3名将被视为HBV再激活。这一发现将把使用DAAs药物治疗的患者的HBV再激活率提高到33.3％（P <0.001）。此外，在Hayashi等人的病例报告中， HBV相关性肝炎的病人之前没有HBV复制状态，因此报告的病例是否与HBV再激活有关还不清楚。因此，显然需要对HBV再激活的概念进行标准化的定义。
另一个值得关注的重要问题是HBV再激活反应对抗HCV治疗的反应是否产生影响。以前的报告在HBV / HCV共同感染患者的HCV SVR与用IFNα治疗的HCV单感染患者的HCV SVR是否一致的问题上是有冲突的。在我们的meta分析中显示，联合感染患者的HCV SVR显着低于用IFN-治疗的HCV单感染患者中的HCV SVR。这与HBV再激活的发生无关，确切的机制尚未确定。 关于DAAs，只有一项研究比较了用DAA治疗的HBV / HCV共同感染患者的HCV SVR与用DAA治疗的HCV单感染患者的HCVSVR，并发现两组之间的HCV SVR率差不多。尽管无DAA治疗有划时代的进步意义，但使用DAAs治疗的联合感染患者和HCV单感染患者的HCV SVR 是否一致现在还未能确定。
最后，在我们的meta分析中也观察到抗HCV治疗对HBV病毒学应答的影响（即HBsAg血清学清除，HBsAg血清学转换和HBV DNA检不出）。我们发现，在用IFN治疗的HBV和HCV共感染患者中，HBsAg血清清除率为9.4％，HBVDNA检不出为52％。血清HBsAg水平似乎与HBsAg血清学清除相关。然而，在DAA治疗的联合感染患者中，没有关于HBsAg血清清除的报道南圭丽。
这篇综述的主要局限性是使用DAAs进行治疗的研究太少，导致了对照不平衡。所以需要更可靠的DAAs疗法的效果与安全性的评估。此外，缺乏个体参与者数据影响了在不同患者组中对于治疗效果进行的评估（例如，非肝硬化与肝硬化）。
总之，合并显性HBV感染的CHC患者与合并隐匿HBV感染的CHC患者相比，使用DAAs治疗的患者与使用IFN治疗的患者相比，HBV再激活导致肝炎都发生的更早，临床表现也更明显。因此，在开始口服DAA治疗之前，所有CHC患者进行HBV血清学（HBsAg和乙型肝炎核心抗体）检查是很重要的。与接受过强化疗或移植的HBV感染患者类似，抗HBV NUC治疗的有效性也有待研究。（全文图表 略）
（本文编辑：刘 毅）